Turkish abstract

Introduction

Pyojenik granüloma olarak da adlandırılan lobuler kapiller hemanjiom; cilt ve ağız içi mukoz mebranlarda sık, nazal kavitede nadir görülen bening vasküler bir tümördür [1,2]. İsminden farklı olarak, bakterilere bağlı gelişen (pyojenik) ve granülomatöz histopatolojik özellikleri olan bir hastalık değildir2. Her yaşta görülse de 30-50’li yaşlarda ve kadınlarda daha sık görülmektedir [2,3]. Etyolojisinde kronik iritasyon, mikrotravma, yabancı cisim, oral kontraseptif kullanımı ve gebelik gibi hormonal faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir [1,2,4,5]. Genelde kırmızı renkli, üzeri travmaya sekonder ülsere, kolayca kanayan, birkaç milimetre ile birkaç santimetre arasında boyutlara ulaşabilen, saplı veya sapsız lezyonlardır [6,7]. Tedavi şekli tümörün boyutuna ve yerleşimine göre değişir.

Progresif ilerleyen intranazal kitlelerin ayırıcı tanısında inflamatuar ve neoplastik süreçler; enflamatuar nazal polipler, sarkoidoz, Wegener granülomatozis, hemanjioma, sinonazal papilloma, osteoma, hemanjioperisitoma, histiostoma, leimoyoma, skuamoz hücreli karsinoma, adenokarsinoma, melanoma, anjiosarkoma ve  lenfoma göz önünde bulundurulmalıdır [1,6,8].

Nazal kavite yerleşimli LKH olgularında epistaksis en sık görülen semptomdur [4,5,8]. Daha az sıklıkla nazal obstrüksiyon, pürülan rinore ve epifora gibi semptomlar da bildirilmiştir [4,5,8].

Bu yazıda septal lobuler kapiller hemangioma tanısı konulan 2 olgu, LKH’nın intranazal kitlelerin ayırıcı tanısında hatırlanması ve farklı lokalizasyonlarda da karşımıza çıkabileceğini vurgulamak amacıyla literatür bilgisi eşliğinde sunduk.

Case Report

OLGU 1

36 yaşında kadın hasta tek taraflı hemorajik kitle, burun tıkanıklığı ve epistaksis şikayetleri ile polikliniğimize başvurdu. Hastanın öyküsünde 3 ay önce aynı nedenle eksizyonel biyopsisinin yapıldığı ve patolojisinin pyojenik granüloma olarak raporlandığı öğrenildi. Hastanın anterior rinoskopi ve endoskopik muayenesinde sol septal mukozada Little alanında 1,5x1 cm boyutlarında üzeri krutlu soluk pembe kırmızımsı polipoid saplı  kitle saptandı (Resim 1). Bu kitlenin5 mmüzerinde septal mukozada 3x3 mm boyutlarında satellite lezyon olabileceğini düşündüğümüz bir başka lezyon daha mevcuttu. Hastanın üst solunum yolu enfeksiyonu, oral kontraseptif kullanımı, gebelik ve travma öyküsü yoktu.

Lokal anestezi altında her iki lezyon da mukoperikondriumu da içerecek şekilde cerrahi sınırlarla birlikte total  eksize edildi (Resim 2).  Cerrahi alan sekonder iyileşmeye bırakıldı. Kitlelerin patolojisi pyojenik granülom olarak raporlandı. Sonrasında hastanın şikayetleri hızlı şekilde iyileşme gösterdi ve 1. yıl takiplerine kadar başka bir şikayeti olmadı.

Şekil 1 Sol little bölgesindeki lezyon

Şekil 2 Eksizyon sonrası kitlelerin görünümü

OLGU 2

26 yaşında erkek hasta 3 haftadır sol burundan ara ara epistaksis ve burun tıkanıklığı şikayetleri ile polikliniğimize başvurdu. Hastanın anterior rinoskopi ve endoskopik muayenesinde sol septal mukozada Little alanında 1x1 cm boyutlarında soluk pembe polipoid geniş tabanlı saplı kitle saptandı (Resim 3).

Lokal anestezi altında lezyon mukoperikondriumu da içerecek şekilde cerrahi sınırlarla birlikte total eksize edildi (Resim 4). Cerrahi alan sekonder iyileşmeye bırakıldı. Kitlenin patolojisi pyojenik granülom olarak raporlandı. Postoperatif 3 ay takibinde hastanın herhangi bir şikayeti olmadı.

Şekil 3 Sol little bölgesindeki lezyon

Şekil 4 Eksizyon sonrası kitlenin görünümü

Discussion

Pyojenik granüloma genellikle cildi ve oral kavitenin mukozasını, sıklıkla da gingivayı etkiler. Nazal kaviteyi  ise nadir olarak etkiler. Burunda  sıklıkla little alanında daha az sıklıkla da inferior konka anteriorunda görülür [2,9]. Bizim olgularımızda da lezyonlar nazal pyojenik granülomun literatürde bildirilen en sık görüldüğü little alanından kaynaklanmaktaydı. 

Hastalar genelde epistaksis, hızlı gelişen tek taraflı kitle ve obstrüksiyon şikayetleri ile başvururlar [4,5,8]. Sunduğumuz vakalarda da hastalar epistaksis, sol nazal kitle ve obstrüksiyon şikayetleri ile başvurdu. Daha az sıklıkla da pürülan rinore ve epifora gibi nonspesifik semptomlar bildirilmiştir [4,5,8].

İlk lezyonun eksizyonundan sonra multiple satellite lezyonların oluşumu pyojenik granülomun nadir komplikasyonlarındandır. Bu durum tanı ve tedavide zorluklara neden olabilmektedir. Rekürren pyojenik granülom olarak bilinen bu lezyonlar 1968’de Warner ve Wilson Jones tarafından tariflenmiştir [7]. Bizde 3 ay gibi kısa bir sürede rekürren ve satellite lezyon oluşan vakamızı paylaştık.

Travma, kronik iritasyon, enfeksiyon, viral onkogenez ve mikroskopik arteriovenöz anastamozlar pyojenik granülom oluşumunda olası predispozan faktörlerdir [10]. Satellit metastazların patogenezi iyi bilinmemektedir. Primer lezyonun tedavisinden sonra anjiogenik faktörlerin yeni lezyonların oluşumunda rol oynadığı düşünülmektedir [7]. Truss ve arkadaşlarının pyojenik granülom tümörü üzerinde yapmış oldukları sitogenetik çalışmada [21]. Kromozomun uzun kolunda delesyon olduğu ve delesyonun olduğu kromozom bölgesinde anjiogenezis oluşumunu ve endotel proliferasyonunu düzenleyen genlerin bulunduğu tespit edilmiştir [11]. Primer lezyona uygulanan tedavi seçenekleri ile rekürrens oluşma riski ilişkili gözükmemektedir. Çünkü rekürrensler cerrahi eksizyon, koterizasyon, CO2 lazer eksizyon, ligasyon ve küretaj gibi tüm cerrahi modalitelerden sonra tarif edilmiştir [12].

Pyojenik granüloma tedavisinde cerrahi eksizyon sıklıkla uygulanan tedavi modalitesidir. Bununla birlikte elektrodiseksiyon, lazer terapi, krioterapi, etanol, kortikosteroid ve sklerozan ajan enjeksiyonları da tedavide kullanılmıştır [13]. Ayrıca pyojenik granülomlu gebe kadınlarda lezyonlar genellikle doğumdan sonra gerilemektedir. Gebe hastalarda bu durum göz önünde bulundurulmalıdır [14].

Alternatif tedavilere rağmen cerrahi tedavi çoğu durumda en sık başvurulan yöntemdir. Diğer tedavi şeçenekleriyle karşılaştırılıdığında nüks oranı düşüktür [1]. Literatürde nazal  pyojenik granüloma rekürens oranları % 0-22,6 arasında bildirilmektedir [4,15]. Rekürrenslerin nedeni; yetersiz eksizyon, etyolojik faktörleri uzaklaştırmadaki eksikliktir [13].

Pyojenik granüloma, kanama öyküsü vermesi ve hızlı büyüme göstermesi nedeniyle kolaylıkla malignitelerle karışabilir. Bu nedenle lezyonun total çıkarılıp histopatolojik olarak incelenmesi ilk tercih olmalıdır. Eksizyonel biyopsi en önemli tanı ve tedavi metodu olmakla birlikte küçümsenmeyecek orandaki rekürrenslerinde oluşabileceği göz önüne alınarak emniyet marji ile birlikte lezyon total eksize edilmelidir.

References

1. Miller FR, D' Agostino MA, Schlack K. Lobular capillary hemangioma of the nasal cavity.Otolaryngol Head Neck Surg, 1999;120:783-4.
2. Mills SE, Cooper PH, Fechner RE. Lobular capillary haemangioma; the underlying lesion of pyogenic granuloma: a study of 73 cases from the oral and nasal mebranes. Am J Surg Pathol 1980;4:471-9
3. Lee DG, Lee SK, Chang HW, Kim JY, Lee HJ, Lee SM, Kwon JH, Woo S. Ct features of lobuler capillary hamangioma of the nasal cavity. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31:749-54
4. Puxeddu R, Berlucchi M, Ledda GP, Parodo G,Farina D,Nocolai P. Lobular capillary hemangioma of the nasal cavity: a rettrospective study on 40 patients. Am J Rhinol. 2006;20:480-4.
5. Partice SJ, Wiss JB, Mulliken JB. Pyogenic Granuloma (Lobular Capillary Hemangioma): A Clinicopathologic study of 178 cases. Pediatr Dermatol 1991;8:267-76.
6. Bebek Aİ, Yıldırım A, Atalar M, Özer H, Kunt T. Orta konkanın Lobuler Kapiller Hemanjiomu. KBB_Forum 2006;5:171-3
7. Pitarch G, Perez-Ferriols A, Millan F. Recurrent pyogenic granuloma.Actas Dermosifiliogr, 2012;103:536-9
8. el- Sayed Y, al- Serhani A.Lobular capillary haemangioma (pyogenic granuloma) of the nose. J Laryngol Otol. 1997;111:941-5.
9. Lee HM, Lee SH, Hwang SJ. A giant pyogenic granuloma in the nasal cavity caused by nasal packing. Eur Arc Otorhinolarygngol 2002;259:231-3.
10. Lin RL, Janniger CK. Pyogenic granuloma. Cutis. 2004;74:229-33.
11. Truss L, Dobin SM, Donner LR. Deletion (21) (q21.2q22.12) as a sole clonal cytogenetic abnormality in a lobular capillary hemangioma of the nasal cavity. Cancer Genet Cytogenet 2006;170:69-70.
12. Echenique M, Tumeu A, Zubizarreta J, Lobo C. Granuloma piogenico recidivante de lesiones multiples. Actas Dermosifil-iogr. 2004;95:651.
13. Shaikh S, Singh G, Singh A, Gaur A. Pyogenic granuloma of unusual size with alveolar resorption in a75-year-old patient. Natl J Maxillofac Surg. 2012;3:75-9.
14. Kurtaran H, Ark N, Yılmaz T, Ayrım A, Aktaş D. Lobular Capillary Hemangioma of the Nasal Valve Area Which Appears During Pregnancy. The New Journal of Medicine 2009;26:120-1.
15. Smith SC, Patel RM,Lucas DR, McHugh JB.Sinonasal Lobular Capillary Hemangioma: A Clinicopathologic Study of 34 Cases Characterizing Potential for Local Recurrence. Head Neck PAthol 2012 Nov 27.